배움터지킴이 봉사자 지원서												(사진)
성명(한자)					주민등록번호
집주소
출신 구분	∘퇴직교원, 퇴직공무원(경찰, 군인 등), 기타( ) ∘자격증소지자(청소년상담사, 사회복지사, 상담전문가, 기타) ※ 해당 사항에 ‘○’ 표시								최종 학력
자격증			발행처(발행일)				( )
전화번호						E-mail
전근무처
경 력		기 간		근무 경력						직 급
포 상 기 록		년 월 일		포상 내용						수여 기관
지원 동기
학생안전보안관 위촉을 위한 청소년관련 범죄 조회 실시 동의 여부 동의함

위의 기록이 틀림없음을 확인,  배움터지킴이 봉사자 모집에 지원합니다.

201   년    월     일

지원자  성명                   인

사단법인 안전지킴이운동본부 귀하

			성 명	한글		한 자		영 문
			주민번호			생년월일
			연 락 처	자택		H.P.		E-mail
			현 주 소
년	월	일	학 력 및 경 력 사 항
년	월	일	자 격 ․ 특 기 ․ 상 벌 사 항							시 행 청

이    력    서

가족 사항	관 계	성 명	나 이	학 력	직 업	동거여부

자 기 소 개 서
성 격 / 장.단점
경력사항
배움터지킴이 참여 후 활동계획
기 타

*상기 기재사항은 사실과 틀림이 없으며

허위사실로 판명될 경우에는 선발에서 제외되어도 이의를 제기하지 않겠습니다

201    년     월     일       지원자                  (인)

마일리지카드발급 및 회원가입신청서

성 명 (본인)		주민등록번호
		□남 □여			만 세 (기혼, 미혼)
학 생(자녀)	성 명 :	학교 학년 반
주 소	□□□□□□			전화		자 택
						핸드폰
E-Mail
종 교	□기독교 □불교 □천주교 □기타( ) □무
직 업	직장명 : (전화 : )
자원봉사활동 경 력	□ 유 (활동처 : 활동내용 : 기간 : □ 무
참 여 경 로	□교육 □신문 □지역정보지 □포스터 □전단 □친구 □학교 □기타( )		참 여 동 기			□청소년의 안전을 위하여 □전문지식(기술)을 활용하기 위하여 □여가를 보람 있게 보내려고 □다양한 생활체험을 위해 □기타( )
활동가능시간	□ 정 기 적 : 주 회, ( 요일) 시 ～ 시 □ 부정기적 :
※ 기타사항l
※ 개인신상정보는 사단법인 안전지킴이운동본부 의 업무 이외에 다른 목적으로 사용되지않습니다. 201 년 월 일 신 청 인 : (인)

사단법인 안전지킴이운동본부

http://www.safei.or.kr    전화 :  (054)277-7979    FAX : (054)277-7982

【별지 제11호 서식】
범죄경력조회 동의서
대 상 자	성명	(한 글)		(자국어)
		(한 자)		(영 문)
	주민등록번호		외국인 : 국적, 여권 또는 외국인등록번호
	주소
	연락처	자택 : 핸드폰 :
상기 본인은 안전지킴이운동본부 청소년안전센터 (유치원, 보육시설, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설 등) 취업자(취업예정자)로서, 「청소년의 성보호에 관한 법률」 제44조 및 같은법 시행령 제20조에 따른 범죄경력조회에 동의합니다. 201 년 월 일
위 동의자 (인) 포항남부 경찰서장 귀하
※ 대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호 등을 표기 합니다.